加快医疗保障法治建设步伐

  加快医疗保障法治建设步伐

  【资政场】

  抗疫期间,国家医保局及时发布了多项应急性政策文件,明确了“两个确保”,即确保患者不因费用问题影响就医、确保收治医院不因支付政策影响救治。此举有效解除了就诊者与医疗机构的医疗费用后顾之忧,避免了部分患者或疑似患者因担忧诊疗费用而逃避检测与就诊的现象,保障了“早发现、早报告、早隔离、早治疗”措施的落实。

  这种应急性政策对疫情防控大局和保障民众健康的意义重大,但也表明我国医疗保障法治尚不健全,加强医保法治建设具有必要性与紧迫性。法治具有固根本、稳预期、利长远的保障作用,要提高突发重大疫情防控能力和水平,必须强化法治保障。基于现行法律可以发现,与医保直接相关的法律仅有社会保险法,该法专列一章规制医疗保险,内容不全,且主要是原则性规范,缺乏可操作性。因此,在疫情应对中,只能借助密集发布应急性政策文件来解决医疗费用、应急性医疗机构纳入定点医院及有关药物临时进入诊疗目录等问题,在患者或疑似患者诊疗费用的支付方面还存在一些后续问题。例如,新冠肺炎疫情属于突发重大公共卫生事件,医疗保险与公共卫生、公共财政如何划分责任,尚缺乏清晰的法律依据;我国医保的建制目标是全民医保,但因城乡居民属自愿参保,还有部分人群并未参保;患者愈后可能面临后遗症,由此所导致的医疗费用解决途径尚未明确;疫情严重地区承担着控制病毒扩散风险的责任,为抗疫全局做出了贡献,其花费的医疗费用较高,是否全部由当地医保基金支付亦是后续需要解决的问题。可见,有必要以此为契机,加快我国医保法治建设步伐。

  笔者以为,一方面,应当加快制定医疗保障(险)法,为医疗保险制度覆盖全民和多层次医疗保障体系建设并有效解除群众疾病医疗的后顾之忧提供具体的法律依据。短短20多年间,我国医疗保障改革实现了从传统的医保制度向现行医保制度的整体转型,将近14亿人口中的95%以上稳定地纳入了基本医疗保险制度,所取得的巨大成就举世瞩目。中国包括医保在内的各项社会保障制度的快速发展,不仅使本国人民的福利水平与民生质量得到大幅度提升,也对世界社会保障发展做出了重要贡献。因此,国际社会保障协会此前将“社会保障杰出成就奖”授予中国政府,充分肯定中国在社保扩面工作中取得的卓越成就。2020年3月,中共中央、国务院正式发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》,为全面推进医疗保障领域的改革提供了顶层设计方案,中国特色医疗保障制度自此进入了全面加速的快车道。目前,需要通过立法来促使这一重要制度成熟和定型,此次疫情应成为加速这一进程的催化剂。在这方面,需要在法律规制中解决好如下问题:

  一是实行全民强制或自动参保。借鉴德国等国家的经验,将目前的居民自愿参保政策改为强制参保或自动参保,避免将一部分人漏在医保之外。同时,宜通过立法改进医疗保险财务和报销政策,从当前医疗保险基金以收定支的模式转变为以支定收的模式,从控制医疗保险基金支付额度转化为设定参保人个人自负费用的封顶额,以此解除群众疾病医疗后顾之忧;二是维护基本医疗保险制度的统一性。通过立法进一步将按职工与居民分设的基本医疗保险制度整合成统一的制度,使全民在同一制度覆盖下享受公平的基本医疗保险待遇;三是从法律上厘清医疗保险费用支付的责任边界。即明确突发重大公共卫生事件中医疗保险、公共卫生、财政救助等支付的范围,既不重复交叉,又能够无缝对接,在确保切实解除患者和疑似患者医疗费用负担的同时,为各地具体实践提供清晰且可预期的政策依据;四是将医保应急机制法制化,明确医保应急响应启动程序、医保经办机构非常规处置手段的运用以及医保支付的结算方式等。这次疫情期间确立的先救治后结算政策、对临时建立的专门医院与方舱医院采取特殊程序及时纳入定点医院、对诊疗所需但又不在报销目录内的相关药品和诊疗项目开通绿色通道等多项应急性政策均可纳入医保应急机制,使得再发生类似公共卫生事件时可以即时应对。

  另一方面,需要妥善处理医疗保险与相关制度安排的关系。一是医保与工伤保险的关系。此次人社部等四部门出台临时性政策文件,明确抗击疫情中的医护及相关工作人员因履行工作职责感染新冠肺炎或因感染新冠肺炎死亡的,应认定为工伤并依法享受工伤保险待遇,其中已参加工伤保险者的相关费用由工伤保险基金和单位按工伤保险有关规定支付,未参加工伤保险者由用人单位按照法定标准支付,财政补助单位因此发生的费用由同级财政予以补助。上述规定适用于参保工伤保险者,但我国工伤保险的参保率不高,故可能发生侵蚀医保基金的现象,从而需要法律法规明确,凡认定为工伤的,均须按其政策处置而不能用医保基金支付,但若这种病毒感染以后演变成一种新的慢性病则应当纳入医保范畴。二是医保与社会补偿的关系。以往传染病防治中,有的患者因接受激素治疗而留下后遗症,后续治疗费用给个人及家庭带来不小负担,但又不属于一般疾病医疗保险能够覆盖的范围。一些国家往往通过另行建立社会补偿制度来解决此类问题,即重大突发事件受影响人与战争中的受害者、刑事或其他公共事件中的受害者被视为同一类型而给予相应的补偿。因此,我们需要制定社会补偿法,以弥补社会保障制度的缺漏。

  (作者:中国社会科学院习近平新时代中国特色社会主义思想研究中心,执笔:华颖)

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